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Riesgos de la cirugía y la anestesia en pacientes de edad avanzada

/ Cuidadores adulto mayor / Por
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La cirugía en este grupo requiere consideraciones especiales. Además de una fragilidad general de la población en comparación con los candidatos a cirugía más jóvenes, es más probable que se presente la presencia de enfermedades crónicas como hipertensión, diabetes y enfermedades coronarias y cerebrovasculares. Es importante que los pacientes comprendan el proceso preoperatorio y hagan preguntas para mantenerse informados, comprender sus riesgos y tomar decisiones adecuadas que satisfagan sus necesidades individuales. Los estudios sugieren que los adultos mayores deciden abrumadoramente no someterse a procedimientos que prolongarían la vida a costa de la independencia o el deterioro funcional. 

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Preparación

Cuando sea apropiado, la cirugía se puede programar en un centro de cirugía ambulatoria, lo que a menudo se denomina “cirugía ambulatoria”. Esto se puede hacer para ciertos procedimientos quirúrgicos, incluidas cataratas, reparaciones del túnel carpiano, artroscopias de rodilla y reparaciones de hernias. Sin embargo, es posible que estos procedimientos deban realizarse en un hospital si el paciente tiene un historial médico complicado o necesita ayuda después de la cirugía.

Lo más importante, según Johns Hopkins Medicine, es la evaluación y recomendación del cirujano y anestesiólogo para decidir si un paciente es apropiado para una cirugía ambulatoria. Para los pacientes mayores de 65 años, la edad no es motivo para descalificar a un paciente anciano para una cirugía ambulatoria. Pero la edad sí afecta la forma en que algunos pacientes reaccionan a los medicamentos anestésicos. Las comorbilidades u otros diagnósticos del adulto mayor también se tienen en cuenta durante su evaluación prequirúrgica . 2 El paciente debe discutir con su familia, cirujano y médico de atención primaria si es apto para cirugía ambulatoria y si necesitará atención médica domiciliaria .

El cirujano puede solicitar pruebas preoperatorias. No existen pruebas preoperatorias obligatorias ni estudios basados ​​únicamente en la edad. Más bien, la decisión de solicitar pruebas depende de la presencia de la enfermedad y del tipo de procedimiento quirúrgico. Se pueden solicitar estudios para establecer una base, detectar enfermedades comunes o evaluar la capacidad del paciente para procesar la anestesia durante y después del procedimiento. Algunas pruebas comunes incluyen un electrocardiograma (una evaluación de la capacidad del corazón para funcionar correctamente), un panel metabólico básico (un análisis de sangre que establece qué tan bien el cuerpo procesa la energía y los desechos) y un hemograma completo (CBC) que mide los muchos diferentes componentes de la sangre.

Los pacientes con antecedentes médicos complicados que están programados para recibir anestesia general a menudo son enviados para obtener autorización médica por parte de su médico de atención primaria, quien está más familiarizado con su historial médico. En determinadas circunstancias, un paciente puede necesitar la autorización de un especialista, como un cardiólogo, un neumólogo o un endocrinólogo. Estos médicos pueden ayudar a realizar una evaluación detallada de la salud del paciente y solicitar pruebas especializadas que puedan proporcionar una idea de su capacidad para tolerar el estrés de la cirugía. Los médicos de atención primaria a menudo derivan a los pacientes a su cirujano y saben que puede estar indicada una cirugía. Sin embargo, se recomienda que los pacientes informen a su médico de atención primaria y a sus especialistas si tienen programado algún procedimiento o cirugía.

Los pacientes deben recibir instrucciones sobre su horario de medicación para los días previos a la cirugía y la mañana del procedimiento. Esta decisión se basa en la experiencia y las políticas del equipo médico. Además de recibir instrucciones de no comer ni beber después de la medianoche del día de la cirugía, se le pedirá al paciente que deje de consumir productos de tabaco durante el mismo período. Una variedad de medicamentos, como algunas pastillas para la presión arterial, diuréticos recetados, anticoagulantes o medicamentos orales para la diabetes, así como muchos otros, a menudo se suspenden antes de la cirugía. Es importante discutir con su equipo médico su plan preoperatorio específico. El manejo adecuado y el cumplimiento de las instrucciones pueden evitar la cancelación de la cirugía y disminuir el riesgo de complicaciones.

Anestesia

Dependiendo del entorno quirúrgico, el tipo de cirugía y el historial médico, es posible que se le solicite al paciente que programe una cita en una clínica de anestesia preoperatoria o que reciba una llamada telefónica el día anterior. Si un paciente tiene preguntas o inquietudes sobre su anestesia, tiene derecho a comunicarse con el departamento de anestesia y discutirlas antes de la cirugía programada. El día de la cirugía, el paciente se reunirá con su anestesiólogo cara a cara y se obtendrá un historial médico completo que incluye alergias, última comida o bebida, lista de medicamentos, historial de cirugías previas, problemas con la anestesia y problemas cardíacos. función pulmonar, cerebral y renal.

Se realizará un examen de las vías respiratorias a todos los pacientes e incluye pedirle que abra la boca y diga «ahhh» para que el médico pueda observar las estructuras de la boca y la garganta. Este sencillo examen permite al anestesiólogo evaluar la facilidad de insertar dispositivos en las vías respiratorias para ayudar con la respiración y administrar medicamentos anestésicos inhalados. En pacientes sometidos a sedación para su procedimiento, la información de este examen es útil si el paciente tiene antecedentes de problemas pulmonares o de las vías respiratorias, o si se considera de alto riesgo.

Según la evaluación del médico sobre la salud general del paciente, se asignará una calificación ASA (Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos) de 1 a 5. Este sistema de clasificación no se ve necesariamente afectado por la edad cronológica. La puntuación se utiliza para evaluar el riesgo que los anestésicos pueden representar para un paciente durante su procedimiento. Por ejemplo, la clasificación de grado 1 se otorga a un paciente sano en buena condición física, y la clasificación de grado 5 se otorga principalmente a situaciones de emergencia en las que no se espera que el paciente viva sin una cirugía urgente. 3

El anestesiólogo formulará y describirá un plan de atención y obtendrá el consentimiento del paciente. El paciente tendrá la oportunidad de hacer preguntas específicas sobre el tipo de anestesia que se le administrará, cómo se manejará su dolor y cuáles son los posibles riesgos.

El alivio del dolor durante o después de la cirugía se puede proporcionar mediante medicamentos intravenosos u orales. En determinadas circunstancias, puede ser apropiada la anestesia epidural o la colocación de medicación anestésica directamente en el espacio epidural de la columna. Esto puede proporcionar un excelente alivio del dolor, causar menos náuseas o vómitos y reducir el riesgo de desarrollar un coágulo de sangre en las piernas (trombosis venosa profunda, TVP), en comparación con la anestesia general. 4

Conciencia bajo anestesia

Durante la Guerra Civil, la anestesia se proporcionaba sumergiendo una esponja en cloroformo líquido o éter y colocándola encima de un cono colocado sobre la nariz y la boca del paciente. Existen algunas preocupaciones obvias con esta técnica y, afortunadamente, la anestesia ha avanzado mucho desde entonces.  Hoy en día, los medicamentos anestésicos se administran de manera controlada (y más civilizada) a través de dispositivos especializados para aliviar la pérdida de sensación de dolor con o sin pérdida del conocimiento durante la cirugía.

En los últimos años, ha habido una importante cobertura mediática sobre el “despertar” durante la cirugía. También conocida como conciencia intraoperatoria, esto implica que durante un período de anestesia general prevista, el cerebro se despierta mediante estímulos almacenados en la memoria. Afortunadamente, la conciencia intraoperatoria es extremadamente rara y los estudios han demostrado una incidencia estimada del 0,1 por ciento de todos los pacientes en todos los tipos de cirugía. Sin embargo, este valor no es cero y las preocupaciones y temores del paciente son reales.

La cobertura mediática de este tema ha dado como resultado que la comunidad médica aborde e investigue de manera proactiva métodos para prevenir, identificar y tratar la conciencia intraoperatoria. De hecho, el conocimiento público sobre la conciencia intraoperatoria es algo bueno, especialmente cuando se discute de manera objetiva y no sensacionalista. Aquí hay algunos datos que todo paciente sometido a anestesia general debe saber:

  • La anestesia general es un estado similar al sueño inducido por medicamentos durante el cual el cerebro no responde al dolor o al estímulo. 
  • Mientras duerme, su anestesiólogo utiliza tecnología sofisticada para administrar dosis específicas de medicamentos anestésicos. También controlan cuidadosamente su frecuencia cardíaca, presión arterial y patrón respiratorio para ayudar a medir la profundidad de la anestesia. Los monitores de función cerebral especializados pueden evaluar la actividad eléctrica y potencialmente ayudar al anestesiólogo a identificar la necesidad del paciente de más o menos sedación. Sin embargo, estos monitores tienen limitaciones y la decisión de utilizarlos debe individualizarse según su caso.
  • Es posible recordar eventos o conversaciones en el quirófano  antes de  ir a dormir o  después de  despertar de su cirugía. Sin embargo, esto no constituye conciencia bajo anestesia. Además, algunos procedimientos se realizan con sedación, que es un estado similar al sueño que no bloquea el dolor ni los estímulos, en lugar de anestesia general.
  • «No dar suficiente» anestesia no es la única causa de conciencia intraoperatoria. Más comúnmente, la conciencia ocurre en pacientes que tienen una función cardíaca deteriorada, han perdido una cantidad significativa de sangre o se someten a cirugías de emergencia o cesáreas. Es posible que estos pacientes no puedan tolerar los efectos reductores de la presión arterial de los medicamentos anestésicos. Su anestesiólogo puede enfrentarse a la difícil elección entre mantener al paciente vivo e ileso o mantenerlo dormido.
  • Los pacientes con enfermedades de dolor crónico o tolerancia a los opioides, uso o abuso de sustancias, incluidos los fumadores, y ASA clase 4 o 5, pueden tener mayores necesidades de medicamentos. 
  • No toda la conciencia es igual. Puede variar desde recuerdos específicos y vívidos hasta recuerdos oníricos de su cirugía. La mayoría de los pacientes que experimentaron conciencia no sintieron dolor, aunque algunos describieron haber experimentado presión.

Los médicos e investigadores han demostrado que cuando la conciencia intraoperatoria se identifica tempranamente y se maneja adecuadamente, hay una menor incidencia de alteraciones del sueño, ansiedad o trastorno de estrés postraumático (TEPT), y es menos probable que los pacientes eviten atención médica en el futuro. Si cree que puede haber experimentado conciencia bajo anestesia, avise a su anestesiólogo lo antes posible. Él o ella debe obtener un relato detallado de su experiencia, documentarlo adecuadamente en su expediente e informarlo al hospital. Cuando sea apropiado, se le puede ofrecer asesoramiento o apoyo psicológico.

Como paciente, hay una serie de cosas que puede hacer que pueden disminuir su riesgo de estar consciente durante la operación. Durante su entrevista preoperatoria, es importante proporcionar una lista precisa de medicamentos (por ejemplo, medicamentos para el dolor, la ansiedad y/o el sueño). Sea franco acerca de cuánto alcohol bebe (o si usa alguna droga ilegal) y la cantidad aproximada que toma. consumir en un día o una semana. Los medicamentos anestésicos actúan sobre los mismos receptores cerebrales que varios de estos medicamentos o sustancias como el alcohol, y es posible que necesite dosis más altas. Si ha encontrado, o cree que ha encontrado, conciencia bajo anestesia, esto también debe informarlo para que su médico pueda intentar descubrir por qué sucedió y hacer intentos específicos para evitar que vuelva a suceder. Tenga claro qué tipo de anestesia recibirá porque, en algunos casos, la sedación puede ser la más apropiada y segura. Y por último, pregúntale al anestesiólogo si tienes un mayor riesgo.

Complicaciones

La edad de una persona, por sí sola, no aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias. Sin embargo, debido a que los pacientes mayores de 65 años tienen más probabilidades de padecer enfermedades crónicas en comparación con los pacientes más jóvenes, la frecuencia de complicaciones generales aumenta. El porcentaje que involucra a adultos mayores no está claro, pero se puede suponer que, dado que son la población quirúrgica más grande, también experimentaron la mayor cantidad de complicaciones. Las complicaciones pueden afectar el corazón, el cerebro, los pulmones o los riñones. Su anestesiólogo debería poder discutir estos riesgos con usted después de evaluar su historial.

Los problemas cognitivos, incluido el delirio y la disfunción cognitiva posoperatoria (POCD), son preocupaciones posquirúrgicas graves para los pacientes mayores de 65 años. El delirio posoperatorio es la complicación más común reportada en adultos mayores y afecta hasta al 50 por ciento de los pacientes en ese grupo demográfico. Algunos de los síntomas que indican que un paciente está experimentando delirio son agitación, fatiga, inquietud, agresión, confusión, dificultad para hablar o alucinaciones, pero hay muchos otros. Estas personas mayores corren un mayor riesgo de sufrir lesiones físicas, hospitalización prolongada o incluso traslado a centros de atención a largo plazo .  El delirio puede presentarse inmediatamente después de despertarse de la anestesia o de uno a tres días después. El tratamiento consiste en eliminar las causas potenciales, cuidados de apoyo y, si corresponde, medicamentos.

La disfunción cognitiva posoperatoria (POCD) describe un deterioro de la cognición después de la cirugía y la anestesia. Es un concepto en evolución que se caracteriza por un deterioro persistente del rendimiento mental. Los pacientes mayores tienen un riesgo mucho mayor de padecer POCD, “alrededor del 40 por ciento de los mayores de 60 años que son hospitalizados para una cirugía experimentan POCD al alta, y el 10 por ciento tres meses después. 12 ”El diagnóstico de esta afección se realiza mediante pruebas cognitivas neuropsicológicas. Sigue siendo un área activa de investigación en curso y una preocupación importante para el futuro dada la creciente población de edad avanzada y su mayor necesidad de procedimientos quirúrgicos. Algunos de los principales factores de riesgo de POCD son la edad avanzada, el alcoholismo, el uso de fármacos anticolinérgicos, la duración prolongada de la anestesia y la cirugía mayor invasiva. 13Citas

  1. Biblioteca Nacional de Medicina. (2022). Incorporación de resultados que son importantes para los adultos mayores en la investigación quirúrgica .
  2. Johns Hopkins. (2022). Cirugía ambulatoria .
  3. Biblioteca Nacional de Medicina. (2024). Clasificación del estado físico de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos .
  4. Clínica Cleveland. (2024). Epidural .
  5. Museo Nacional de Medicina de la Guerra Civil. (2022). Anestesia en la Guerra Civil .
  6. Ciencia Directa. (2023). ¿Podemos evitar el recuerdo durante la anestesia? .
  7. Clínica Mayo. (2023). Anestesia general .
  8. Ciencia Directa. (2023). Conciencia de la anestesia .
  9. BMC. (2023). Complicaciones posoperatorias: un estudio observacional de tendencias en los Estados Unidos de 2012 a 2018 .
  10. Biblioteca Nacional de Medicina. (2023). El envejecimiento de la población y su impacto en la fuerza laboral quirúrgica .
  11. UT suroeste. (2020). Delirio postoperatorio en personas mayores: Reconocer los síntomas, reducir los riesgos .
  12. Noticias Ciencias de la vida médica. (2023). ¿Qué es el deterioro cognitivo posoperatorio? .
  13. Karger. (2021). Disfunción cognitiva posoperatoria y los efectos protectores del entorno enriquecido: una revisión sistemática .

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